別記様式１号（表）

年　　月　　日　
　　北留萌消防組合消防長　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　
住所　　 　（電話　番） 
氏名　　　　　　　　　　	
象　物
防火対	所在地		電話		
	名称		
主催者の住所
氏名		
興　行　内　容及　び　目　的		
開催日時	自　　　　年　　月　　日　
至　　　　年　　月　　日　	開催時間		
使用箇所	面　　　　　積		収　容　人　員	
	㎡		名	
消防用設備等の概　　　　　要		
防火管理者氏名		
避難誘導及び
消火活動に従事
できる人員		
そ　　の　　他		
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　３　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　４　使用場所の図面を添付すること。

　（裏）
調　　　　　　査　　　　　　欄

調査年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

調　査　員　　　　　　　　　　　　　　　　消防署、支署
職、氏名　　　　　　　　　　	
防火上支障の有無	
調査事項

１　避難設備

２　客　　席

３　消火設備

４　
	
備　考