別記様式10号

年　　月　　日　
　　北留萌消防組合消防長　　　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
（電話　　　番）　
氏名　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地		
	名　称		本来の目的		
使 用 箇 所	位　　置	面　　積	客　席　の　構　造	
		㎡		
	消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要		
使用目的		
使用期間		開催時間		
収容人員	名	避難誘導及び消火活動に従事できる人員		
防火管理者氏名		
その他必要な事項		
※　　　受　　　付　　　欄	※　　　経　　　過　　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　３　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　４　使用する防火対象物の略図を添付すること。