別記様式12号

年　　月　　日　

　　北留萌消防組合消防長　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　（電話　　番）　
氏　名　　　　　　　　　　	
工事予定日時	自
至	
路線及び箇所		
工事内容		
現場責任者氏名		
※　受　　　　付　　　　欄	※　経　　　　過　　　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　３　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　４　工事施行区域の略図を添付すること。