別記様式13号

年　　月　　日　

　　北留萌消防組合消防長　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　	
事業所の所在地		
名称	電話　　　　番	
事業所責任者	住所	電話　　　　番	
	氏名		
事業内容		
略歴		
事業開始年月日		
※　受　　　　付　　　　欄	※　経　　　　過　　　　欄	
		
　備考　※欄には記入しないこと。