別記様式14号
　届出書

年　　月　　日　

　　北留萌消防組合消防長　　　　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
住所	電話　　　　　番　	
氏名		年　月　日生	
所属事業所		経験年数　　年	
略歴		
※　　　　受　　　　付　　　　欄	※　　　　経　　　　過　　　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。
　　　　２　※印の欄は、記入しないこと。