別記様式15号（表）

年　　月　　日　
　　北留萌消防組合消防長　　　　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　	
事業所	所在地
名称
ふりがな
責任者氏名	電話（　）　　　　番　	
法人登記	有・無	登記年月日	年　　　月　　　日　　	
事業の目的		
対象地域		
開始年月日	年　　月　　日	従業員数	名　	
業　　　　　　　　　　　　務	内容　

指定区分　　　種類	工事	整備	販売	その他	
	第　　　類						
	第　　　類						
	第　　　類						
	第　　　類						
	第　　　類						
	第　　　類						
	第　　　類						
※　　　　　受　　　　　付	※　　　　　経　　　　　過	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　業務の内容欄は、該当事項に○印を記入すること。
　　　　３　販売を業とする場合には、取り扱う設備、器具の説明書を添付すること。
　　　　４　消防設備士欄に記載できない場合は、別紙を用いて添付すること。
　　　　５　届出事項のうち、届出者、事業所及び業務の欄のいずれかに変更が生じた場合には、すみやかに届出すること。
　　　　６　変更届出の場合は、その他欄に変更内容を簡記すること。
　　　　７　※欄には記入しないこと。

　（裏）

消　　　　　防　　　　　設　　　　　備　　　　　士	氏名	及び交付番号	交付年月日	都道府県	現住所	

						

						

保有する検査機器等の種類及び数		
その他		

営業所の略図