別記様式６号（表）

年　　月　　日　
　　北留萌消防組合消防長　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　
住　所　　（電話　　 番） 
氏　名　　　　　　　　　　	
防火対象物	所　在　地	電話　　　　　番	
	名　　　称		用　途		
届　 出　 設　 備	設備容量				
	着工（予定）年月日		竣工（予定）年月日		
			
工　事施行者	住　所	電話　　　　　番	
	氏　名		
※　受　　　 付 　　　欄	※　経　　　 過 　　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　３　届出設備の概要欄に書込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　　　４　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　５　当該設備の設計図書を添付すること。

　（裏）
調　　　　　　査　　　　　　欄

　調査年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　調　査　員　　　　　　　　　　　　　　　消防署、支署
職、氏　名　　　　　　　　　　	
　防火上支障の有無	
　調査事項
　　１　位置（取付場所）
　　２　ネオントランス
　　３　
　　４　取付材・支わく等
　　５　
　　６　	
　備　考