別記様式９号
煙　火　　届　出　書

年　　月　　日　

　北留萌消防組合消防長　　　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　（電話　　番）　
氏　名　　　　　　　　　　	
　予定日時	自
至	
　場　　所		
周囲の状況		
及び数量		
目的		
そ　　 の　　 他必要な事項		
に直接従事する責任者の氏名		
※　受　　　　付　　　　欄	※　経　　　　過　　　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　３　※印の欄は記入しないこと。
　　　　４　その他必要な事項欄は、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　　　５　打上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。