別記様式４号（表）
　設置届出書
年　　月　　日　

　　北留萌消防組合消防長　　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
（電話　　　　番）　
氏名　　　　　　　　　　	
防火対象物　	所在地	電話　　　　　番	
	名　称		主要用途		
設置場所	用　途		床面積	㎡	消防用設備等又は
特殊消防用設備等		
	構　造		階　層				
届　　出　　設　　備	設備の種類		
	着工（予定）年月日		竣工（予定）年月日		
	設　備　の
概　　　要		
	使用する
燃料・熱源
・加工液	種　　　　類	使　 用　 量	
				
	安全装置		
取扱責任者の職氏名		
工事施工者	住　所	電話　　　　　番	
	氏　名		
※　　　受　　　付　　　欄	※　　　経　　　過　　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　３　階層欄には、屋外に設置する設備にあっては、「屋外」と記入すること。
　　　　４　設備の種類欄には、鉄鋼溶解炉、暖房用熱風炉、業務用厨房設備等と記入すること。
　　　　５　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　　　６　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　７　当該設備の設計図書を添付すること。

　（裏）

調　　　　　　査　　　　　　欄

年　　月　　日　

　　調査年月日

　　調　査　員　　　　　　　　　　　　　　消防署、支署

職、氏名　　　　　　　　　　　	
　防火上支障の有無	

　調査事項

　　１　設　置　場　所

　　２　構　　　　　造

　　３　

　　４　燃料槽等の構造

　　５　非常警報装置又は熱源自動停止装置

　　６　その他必要な設備

　　７　消　火　設　備	
　備　考